Endoleak tipo 2 dopo EVAR: quando l'embolizzazione evita un secondo intervento

Ricevere la diagnosi di aneurisma dell'aorta addominale e affrontare un trattamento endovascolare come l'EVAR è già di per sé un percorso impegnativo. Sapere che, a distanza di mesi o anni, può comparire una complicanza che richiede attenzione — e potenzialmente un nuovo intervento — è qualcosa che nessun paziente accoglie serenamente.

L'endoleak tipo 2 è la complicanza più frequente dopo EVAR. Nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente, ma quando la sacca aneurismatica continua a crescere, il rischio di rottura torna ad essere reale. È in questi casi che la radiologia interventistica può offrire una risposta efficace e mini-invasiva: l'embolizzazione selettiva, che consente di escludere il rifornimento arterioso responsabile della pressurizzazione della sacca, senza dover ricorrere all'espianto della protesi e alla sostituzione chirurgica.

Che cos'è l'aneurisma dell'aorta addominale e come viene trattato con EVAR

L'aorta addominale è il principale vaso arterioso del corpo. Quando la sua parete si indebolisce, può dilatarsi progressivamente formando un aneurisma — una sacca che, se non trattata, è a rischio di rottura, evento potenzialmente fatale.

Il trattamento endovascolare EVAR (EndoVascular Aortic Repair) ha rivoluzionato la gestione di questa patologia. Attraverso l'inserimento per via percutanea di una protesi endovascolare (stent-graft), l'aorta malata viene esclusa dal circolo: il sangue scorre all'interno della protesi, scaricando la pressione sulla sacca aneurismatica, che tende progressivamente a trombizzarsi e a ridursi di volume.

È una procedura meno invasiva rispetto alla chirurgia open, con tempi di recupero più rapidi e minor rischio procedurale. Tuttavia, come tutte le procedure endovascolari complesse, richiede un follow-up imaging nel tempo, proprio per intercettare eventuali complicanze — tra cui l'endoleak.

Che cos'è un endoleak tipo 2 e quando diventa un problema

L'endoleak è una condizione in cui il sangue continua a raggiungere la sacca aneurismatica nonostante la protesi sia in sede. Esistono diversi tipi, classificati in base alla sede e al meccanismo attraverso cui avviene il reflusso.

L'endoleak tipo 2 è causato dal reflusso retrogrado attraverso vasi collaterali che originano dalla sacca — tipicamente le arterie lombari o l'arteria mesenterica inferiore — che continuano ad alimentarla dall'interno. È il tipo più comune dopo EVAR, presente in una percentuale rilevante dei casi nel follow-up.

Non sempre richiede trattamento. Molti endoleak tipo 2 si chiudono spontaneamente nel tempo. Il monitoraggio mediante TC con mezzo di contrasto o ecografia con contrasto (CEUS) è il modo per valutarne l'evoluzione nel tempo.

Il trattamento diventa necessario quando:

• la sacca aneurismatica mostra un accrescimento volumetrico progressivo e significativo agli esami di follow-up

• il reflusso persiste oltre i 6–12 mesi senza tendenza alla risoluzione spontanea

• il rischio di pressurizzazione della sacca e di rottura diventa clinicamente non accettabile

In questi casi, agire in modo mirato è fondamentale. E l'embolizzazione percutanea rappresenta oggi la prima linea di trattamento.

Come funziona l'embolizzazione dell'endoleak tipo 2

L'embolizzazione dell'endoleak tipo 2 è una procedura endovascolare eseguita in ambiente angiografico, in anestesia locale, dal radiologo interventista. L'obiettivo è raggiungere la sacca aneurismatica e i vasi collaterali che la riforniscono, per occluderli in modo selettivo e definitivo. Esistono diversi approcci tecnici, scelti in base all'anatomia del paziente e alle caratteristiche dell'endoleak:

• Approccio translombare percutaneo: puntura diretta della sacca sotto guida TC o fluoroscopica, con accesso diretto alla cavità da embolizzare

• Approccio trans-arterioso: cateterismo selettivo dei vasi collaterali responsabili del reflusso (arterie lombari, mesenterica inferiore) attraverso un accesso arterioso periferico

• Combinazione delle due tecniche, nei casi anatomicamente più complessi

Una volta raggiunta la sede del reflusso, si procede all'occlusione mediante agenti embolizzanti: spirali metalliche (coils), agenti liquidi o colla biologica, in base alla strategia pianificata.

L'obiettivo è escludere il rifornimento arterioso della sacca, determinando la sua progressiva trombizzazione e stabilizzazione volumetrica. La procedura dura in genere 60–120 minuti, a seconda della complessità anatomica. Il paziente può tornare a domicilio entro 24–48 ore.

I vantaggi rispetto alla revisione chirurgica

In presenza di un endoleak tipo 2 con accrescimento della sacca, l'alternativa alla embolizzazione è la revisione chirurgica dell'EVAR: una procedura che può comportare l'espianto della protesi endovascolare e la sostituzione con una nuova protesi o con un bypass chirurgico open. Si tratta di un reintervento complesso, gravato da un rischio procedurale significativo — tanto più in pazienti di età medio-avanzata, spesso con comorbidità cardiovascolari che avevano già motivato la scelta dell'EVAR rispetto alla chirurgia aperta.

L'embolizzazione percutanea offre un'alternativa concreta e meno gravosa.

Mini-invasività. Nessuna riapertura chirurgica, nessuna anestesia generale, nessuna ferita da medicare. L'accesso è percutaneo, attraverso una piccola puntura cutanea.

Trattamento mirato della complicanza. L'embolizzazione agisce esattamente dove è necessario: esclude i vasi responsabili del reflusso senza toccare la protesi in sede, preservando il risultato del trattamento originario.

Stabilizzazione della sacca. L'obiettivo clinico — impedire l'ulteriore accrescimento della sacca e ridurre il rischio di rottura — è raggiungibile nella grande maggioranza dei casi trattati con successo tecnico, evitando l'escalation verso la chirurgia.

Recupero rapido. La ripresa delle normali attività avviene in tempi brevi, senza le settimane di convalescenza richieste da un reintervento open.

È importante essere chiari: non tutti gli endoleak tipo 2 rispondono in modo definitivo alla prima embolizzazione. In alcuni casi può essere necessario un secondo trattamento, o la valutazione multidisciplinare con il chirurgo vascolare può orientare verso soluzioni diverse. La complessità anatomica e la persistenza del reflusso sono variabili che influenzano il risultato. Proprio per questo, la gestione ottimale avviene sempre in un contesto integrato, con follow-up imaging strutturato e comunicazione continua tra le specialità coinvolte.

Caso clinico

Un uomo di 85 anni si è rivolto a me quattro anni dopo essere stato sottoposto ad EVAR per un aneurisma dell'aorta addominale. La protesi era in sede, ma i controlli ecografici periodici avevano documentato un lento ma progressivo aumento delle dimensioni della sacca aneurismatica, acceleratosi nell'ultimo anno con un incremento di circa 1 cm in soli sei mesi.

Gli approfondimenti diagnostici hanno chiarito l'origine del problema. L'ecocolordoppler e l'ecografia con mezzo di contrasto (CEUS) hanno evidenziato un endoleak di tipo 2, con rifornimento dalla mesenterica inferiore e via di deflusso attraverso le arterie lombari. L'angio-TC ha confermato il quadro. La sacca stava ricevendo sangue dall'interno, attraverso vasi collaterali che la protesi non era riuscita a escludere completamente.

La situazione è stata discussa in modo condiviso con il chirurgo vascolare di riferimento. L'alternativa alla radiologia interventistica — l'espianto della protesi e la sostituzione chirurgica — avrebbe comportato un reintervento maggiore su un paziente di 85 anni, con un profilo di rischio molto elevato. Abbiamo concordato di procedere prima con il tentativo di embolizzazione percutanea.

La procedura è stata eseguita in anestesia locale con blanda sedazione. Attraverso un accesso femorale, è stato cateterizzato selettivamente il circolo afferente alla sacca: risalendo dalla mesenterica superiore attraverso il circolo di Riolano fino alla mesenterica inferiore, e da lì al nidus — la camera vascolarizzata all'interno della sacca. Una volta posizionato il microcatetere, è stata eseguita l'embolizzazione della via di efflusso lombare, del nidus e del tratto prossimale della mesenterica inferiore. Il controllo angiografico finale ha confermato la completa esclusione della sacca dal circolo.

Il paziente è stato dimesso il giorno successivo, dopo che il controllo ecografico con CEUS aveva confermato l'assenza di flusso all'interno della sacca. Nessuna incisione chirurgica, nessuna anestesia generale, nessuna degenza prolungata.

Ai controlli successivi — semestrali nel primo anno, poi annuali — le dimensioni della sacca sono rimaste stabili, senza alcuna evidenza di rivascolarizzazione. A cinque anni dall'embolizzazione, il risultato si mantiene.

Per questo paziente, la radiologia interventistica ha significato poter affrontare una complicanza seria senza dover tornare in sala operatoria. Non è sempre così, e ogni caso va valutato nella sua specificità. Ma quando l'anatomia lo consente e l'indicazione è appropriata, l'embolizzazione può fare esattamente questo: risolvere il problema, preservare quanto già ottenuto, evitare il rischio di un secondo intervento maggiore.

Gestire la complicanza senza ricominciare da capo

L'embolizzazione dell'endoleak tipo 2 con accrescimento della sacca è un esempio preciso di ciò che la radiologia interventistica sa fare meglio: intervenire in modo mirato su una complicanza complessa, con strumenti mini-invasivi, preservando quanto già ottenuto e offrendo al paziente un percorso il più possibile privo di ulteriori traumi chirurgici.

Il Dr. Claudio Raspanti, radiologo interventista con specifica esperienza nel trattamento delle complicanze post-EVAR, segue questi pazienti in collaborazione con i chirurghi vascolari di riferimento, presso strutture qualificate a Firenze e provincia. Se sei stato sottoposto a EVAR e il tuo follow-up ha evidenziato un endoleak in evoluzione, o se hai semplicemente bisogno di un confronto su cosa significhi questo percorso nel tuo caso specifico, puoi contattarlo per una valutazione diretta.